インフルエンザ予診票PDF

インフルエンザ予診票をダウンロードしていただけます。

インフルエンザ予防接種される患者様に、記入いただくものです。
わかる範囲で結構ですが、アレルギーのある方は、その旨を必ずお書きください。
ダウンロードして記入・持参いただきますと、待ち時間が短くなります。

ダウンロード ←右クリックでダウンロードできます。